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彭水苗族土家族自治縣人民政府辦公室

關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)

彭水府辦發(fā)〔202352

 

各鄉鎮人民政府,各街道辦事處,縣政府各部門(mén),有關(guān)單位:

為貫徹落實(shí)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》(渝府辦發(fā)〔2022116號),鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果,進(jìn)一步減輕困難群眾和重特大疾病患者醫療費用負擔,經(jīng)縣政府同意,現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導,深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制,強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三重制度)綜合保障,實(shí)事求是、科學(xué)合理確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、重點(diǎn)任務(wù)

(一)科學(xué)確定醫療救助對象范圍。

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對特困人員(含城市“三無(wú)”人員和農村五保對象、城鄉孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養困境兒童)、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口,按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者),根據實(shí)際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況,由縣民政局會(huì )同縣醫保局等相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定。對符合醫療救助條件(彭水府辦發(fā)〔2016〕78號)的在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1—6級殘疾軍人)、城鄉重度(1—2級)殘疾人員,給予相應救助。

(二)強化三重制度綜合保障。

1.確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保,按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的,對特困人員按照個(gè)人繳費標準給予全額資助,對低保對象按照90%給予定額資助,對返貧致貧人口、納入監測的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助;救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的,統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個(gè)人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化,按照救助對象認定地資助參保原則,為救助對象提供多元化參保繳費方式,確保其及時(shí)參保、應保盡保。

2.促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準,實(shí)施公平適度保障;增強大病保險減負功能,特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線(xiàn)降低50%,報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn),不設封頂線(xiàn);夯實(shí)醫療救助托底保障功能,按照先保險后救助的原則,對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施,推動(dòng)實(shí)現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

(三)夯實(shí)醫療救助托底保障。

1.明確救助費用保障范圍。堅持保基本,妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用。基本醫保、大病保障起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用,按規定納入救助保障。嚴格執行醫療保障待遇清單制度,醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合基本醫保支付范圍規定。

2.合理確定醫療救助水平。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、群眾健康需求、醫療救助基金支撐能力,按照救助對象家庭困難情況,取消年度救助起付標準,合理設定醫療救助比例和年度救助限額,做到適宜適度,防止泛福利化傾向。

救助對象患特殊疾病,在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生住院費用或門(mén)診治療費用的,經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用,按比例給予救助。其中,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按80%的比例救助,對其他救助對象按70%的比例救助。年度救助限額10萬(wàn)元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病,在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的,經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用,按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬(wàn)元。

3.健全完善托底保障措施。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障,門(mén)診和住院救助共用年度救助限額,統籌資金使用,著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過(guò)明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本,合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

對規范轉診且在市內就醫的救助對象,就醫政策范圍內醫療費用經(jīng)三重制度綜合保障后個(gè)人負擔仍然較重的,給予傾斜救助。對一次性就醫經(jīng)三重制度綜合保障后醫療保險政策范圍內的自付費用達到傾斜救助起付線(xiàn)標準的,實(shí)行分類(lèi)傾斜救助。特困人員達到3000元及以上的,按60%的比例救助;低保對象、返貧致貧人口達到4000元及以上的,按60%的比例救助;納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者達到5000元及以上的,按60%的比例救助。年度救助限額2萬(wàn)元。

(四)建立健全防范化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。

1.強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。健全因病致貧返貧預警機制,對照防止返貧監測對象范圍,結合實(shí)際確定監測標準。發(fā)揮民政、醫保、鄉村振興等部門(mén)信息監測平臺作用,做好因病致貧返貧預警風(fēng)險監測,重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口,做到及時(shí)預警監測。加強民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門(mén)間信息共享和核查比對,協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理,符合條件的及時(shí)納入救助范圍,做到精準救助、精準幫扶。

2.依申請落實(shí)綜合保障政策。完善依申請救助機制,暢通醫療救助申請渠道,增強救助時(shí)效性。加強部門(mén)工作協(xié)同,全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù),簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程。救助對象認定部門(mén)在每月5日前(法定節假日順延),將當月新增、減少、在冊的救助對象名單傳送至縣醫保局。縣民政局傳送特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者名單;縣鄉村振興局傳送返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口名單;縣退役軍人事務(wù)局傳送在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含16級殘疾軍人)名單;縣殘聯(lián)傳送城鄉重度(12級)殘疾人員名單。縣醫保局在接收各類(lèi)救助對象名單后5個(gè)工作日內完成匯總比對,對同時(shí)符合多重救助身份的人員按待遇就高不重復原則確定唯一救助類(lèi)別給予救助。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。

(五)積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障。

1.發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目,支持慈善組織依法開(kāi)展助醫類(lèi)公開(kāi)募捐慈善活動(dòng),發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開(kāi)慈善醫療救助捐贈款物使用信息,推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內容。建立慈善參與救助保障激勵機制,落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

2.鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助,規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風(fēng)險管控,引導醫療互助健康發(fā)展。開(kāi)展基層工會(huì )臨時(shí)醫療救助,對患重特大疾病導致基本生活暫時(shí)有嚴重困難的職工,按照工會(huì )有關(guān)政策給予臨時(shí)醫療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,促進(jìn)普惠型商業(yè)補充醫療保險與基本醫保有效銜接,更好覆蓋基本醫保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新,在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

(六)優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理。

細化完善救助服務(wù)事項清單,執行醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程,推進(jìn)政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡(jiǎn)化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設,提升惠民便民服務(wù)能力。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合,依托全國統一的醫療保障信息平臺,依法依規加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容,醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫藥機構同步定點(diǎn),強化定點(diǎn)醫藥機構費用管控主體責任。加強對救助對象就醫行為的引導,推行基層首診,規范轉診,促進(jìn)合理就醫。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在縣內定點(diǎn)醫療機構住院,實(shí)行先診療后付費,全面免除其住院押金。做好異地就醫、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象,執行醫療救助對象認定地區救助標準。未按規定轉診的救助對象,所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管,常態(tài)化保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,確保醫療救助基金合理使用、安全高效。

三、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導。各鄉鎮(街道)、縣級部門(mén)要將落實(shí)困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點(diǎn)任務(wù),強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。要落實(shí)主體責任、細化政策措施,強化監督檢查,確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要加強政策宣傳解讀,針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題,及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切,合理引導社會(huì )預期,營(yíng)造良好輿論氛圍。

(二)加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制,加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。縣醫療保障局要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實(shí)好醫療保障政策。縣民政局要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展。縣財政局要按規定做好資金支持。縣稅務(wù)局要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。縣衛生健康委要強化對醫療機構的行業(yè)管理,規范診療路徑,促進(jìn)分級診療。縣鄉村振興局要做好返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口監測和相關(guān)信息共享,牽頭做好脫貧人口和監測對象一事一議醫療救助工作。縣退役軍人事務(wù)局要做好符合救助條件的重點(diǎn)優(yōu)撫對象認定和相關(guān)信息共享。縣殘聯(lián)要做好符合救助條件的城鄉重度(1—2級)殘疾人員認定和相關(guān)信息共享。縣總工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。黔江銀保監分局彭水監管組要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管,規范商業(yè)健康保險發(fā)展。

(三)加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行的基礎上,統籌協(xié)調基金預算和政策制定,落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道,動(dòng)員社會(huì )力量,通過(guò)慈善和社會(huì )捐贈等多渠道籌集資金,統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督,全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調,提高救助資金使用效率。

(四)加強基層能力建設。加強基層醫療保障隊伍建設和能力建設,統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,落實(shí)專(zhuān)崗負責醫療救助工作,做好相應保障。依托基層醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作,及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓,努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

 

 

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2023530       

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